Skip to content
SI DAYANG
SI DAYANG
Sistem Data dan Layanan Akademik Kesling
FORM SURAT IJIN LOKASI PRAKTIK
FORM SURAT IJIN LOKASI PRAKTIK
POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Yth
*
contoh : Direktur PDAM Intan Banjar
Nama Instansi
PDAM Intan Banjar
Alamat
*
Alamat Instansi yang ditujukan
Prodi
*
Prodi Sanitasi Program Diploma Tiga
Prodi Sanitasi Program Diploma Tiga (P3TK)
Prodi Sanitasi Lingkungan Program Sarjana Terapan
Semester
*
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Mata Kuliah
Materi
*
Tujuan
*
Hari, pelaksanaan
contoh : Rabu, 09 Maret 2019 Atau ketik : Lihat lampiran (jika tanggal pelaksaan berbeda-beda)
Waktu
Contoh : Jam 08.00 – 12.00 Wita Atau ketik : Lihat lampiran (jika waktu pelaksaan berbeda-beda)
Jumlah Peserta
contoh : 40 orang
Tembusan
diisi jika ada
Lampiran
–
Satu Lembar
Dua Lembar
Tiga Lembar
Empat Lembar
Lima Lembar
jumlah lampiran
Pengusul
*
nama pengusul
Bulan dikeluarkan surat
*
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Nama dan Kontak Person Pembimbing Praktik
*
contoh : Pahruddin, HP/WA : 0812-5122-2211
Catatan
diisi jika ada keperluan lain
Lampiran
Browse Files
upload file jika ada lampiran surat
Cancel
of
Submit
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform